文 / 苏永生

12/29/2019 9:42:39 PM

作为一名执业的心理咨询师（心理医生），几乎会受到每一位咨客（求助者）的询问：“效果怎么样？”“能解决我的问题吗？”“需要多长时间？”“能不能快一点治好我的病？”等等。而我们自己也在经常思考和探索工作的效果问题。经过长时间的酝酿，现在终于抽出时间将我个人的一些思索写下来，供大家参考。
究竟是哪些因素决定了心理咨询与心理治疗的效果呢？
第一，从心理咨询师的角度来看。主要有这么几个方面的因素：
1.是否有乐于助人的责任心。
心理咨询是一种助人的职业，首先要求对人有几乎是无原则的同情、理解之心。咨询师不能以自己的世界观、人生观和价值观、道德观等来对待、评判咨客，从而不适当地对咨客指手划脚。心理咨询师与咨客的地位是平等的，心理咨询的过程是双方共同成长的过程。如果心理咨询师好为人师，不能虚下心来，耐心仔细地倾听咨客的叙述，设身处地地理解当事人的处境，灵活地提出建议，不但会使咨客得不到恰当的指导，甚至还会由于错误的引导，更加陷入困境和迷途。
2.是否有比较深厚的心理学与心理咨询方面的理论修养。
心理咨询与心理治疗是在科学的理论指导下的一种心理辅导与帮助的工作，不是仅仅凭个人的一些生活经验和常识就能解决问题的。像目前公认的心理咨询与治疗的技术与方法，如精神分析疗法、行为疗法、人本疗法、认知疗法等，都有其系统的理论做后盾。做一名合格的心理咨询师应该在对多种理论都进行深入学习掌握的基础上，再精研并熟练掌握一种理论和技术，以此形成自己的风格和特点。不熟读十本二十本心理学的经典著作，很难说有理论的修养。在这方面，无其他捷径可走。
3.是否掌握心理咨询与治疗的技术与方法。
众多的技术与方法可以分为通用的和独有的两类。所谓通用的技术与方法是指无论应用何种疗法，都要一定程度上用到的技术与方法。所谓独有的是指某种疗法包含的独特的技术与方法。
根据《精神病学》一书所列，通用的技术与方法包括：（1）建立、维持治疗关系的技术。具体有：开场技术、接纳与反映技术、结构技术、倾听技术、引导技术、宽慰安心和承诺技术、暗示技术等。（2）促进变化的策略和技术。具体有：重建自我认识的技术、处理躯体和情绪不适的技术、改变个体和人际行为的技术等。[1]
独有的技术与方法，比如精神分析疗法，按我国知名的心理学家、心理分析家申荷永教授所说，包括：（一）自由联想的技术；（二）梦的解析技术；（三）移情与暗示的技术等。[2]
著名的美籍华人心理治疗专家曾文星在《分析的学理与治疗过程》（北京大学出版社）将精神分析的方法，总结为分析的方法、指点的施行、阻抗的处理、工作的修通这样几个步骤和部分。具体的精神分析方法包括：探讨早期的经验（回顾心理发展的各个阶段、探索早年的心理创伤），分析原本的精神材料（自由联想、梦、幻想、失语玩笑生气时说的话）， 检讨精神结构与功能（三部人格结构的分析、心理防御机制使用），检验转移关系的现象（即观察与判断移情的情况）等。[3]
要想掌握心理咨询与治疗的技术与方法，除了书本学习以外，实践更重要。做医生的都知道，背熟了课本，拿起听诊器，不经过指导医生的讲解和多次的练习，还是什么也听不明白。心理咨询的学习更有困难的一面，即咨询的过程无法旁听，所以学习心理咨询只能通过阅读案例、听心理咨询专家叙述等间接的方法，以及自己在实践中的体会与改进。
4.是否有广博的知识。
首先，心理咨询师应该具有一定的医学方面的知识。人的身体是心理与生理的复合体，二者交互发生作用。当发现咨客有可能伴有身体方面的疾病时，应建议去医院诊治。心理咨询师尤其应学习和掌握基本的精神病学方面的知识，这样对于一些已经有了精神病症状的咨客，能及时辨别并建议其到专门医院就诊，以免延误病情。
除了这些，一名合格的心理咨询师还应对社会人生以及文学、艺术、教育、宗教等知识都有相当的学习。这样面对各方面的咨客时，才能从容应对。否则，如果知识方面比咨客差得很远，双方就不容易建立良好的咨访关系。
第二，从咨客方面看，主要有以下因素影响着心理咨询与治疗的效果：
1.是否愿意接受心理咨询与心理治疗。
这是最关键的一条。心理咨询与治疗与其他治疗的方式不同之处，是在形式上它主要是以谈话的方式进行，不像化学药品，无论患者是接受还是排斥，只要服了药，就会使身体方面发生化学的变化，从而起到治疗的作用。
谈话可以起到治疗的作用，这是不言而喻的事，人人都有这方面的经验。生活中我们依靠说和听接受或处理不同的信息。听到一个高兴的消息和一个令人不快的消息，肯定会引起心理和生理上不同的结果。
但我们人类的认识，最受情绪的左右。人们相信一件事，很大程度上是先情绪上接受，然后才有认识上的接受。对于心理咨询与治疗也是这样，如果一位咨客，他（她）的心理上十分排斥和拒绝心理医生，那么心理医生说什么，他也不会相信。因此，对于自恋倾向十分严重的人（他们只相信自己，不接受他人的建议或批评），个性十分偏执（他们认准一个理，谁说也不会改变）的人，心理咨询很不容易发生效果。
2.是否有耐心接受心理咨询与心理治疗。
由于人们对于心理咨询与治疗的不理解，也由于当前经济化商品化时代人们养成的什么东西都要快都要立即见效的思维模式，很多人没有接受心理咨询的耐心。
心理问题的产生往往非一日之事，所以解决起来也不会是很短时间就能完成。即使是因为具体事件引起的“应激反应”，比如一个人因为亲人去世而陷于极度的悲痛和自责，向心理咨询师寻求帮助。辅导起来需要经历情绪的释放、认识的提高与行为上的改变这样几个步骤。一般而言，也需要10到20个小时的咨询辅导，在时间上可能需要三个月到半年。只有这样做了，才能彻底解决问题并且不留后患。但大多数人没有这样的耐心。后果会是什么呢？那就是亲人去世引起的情感没有得到彻底的释放，没有完成“哀伤”的过程，情感有可能遭到压抑，当以后的生活中发生类似的事件时，就可能唤起过去的情感，产生新的心理问题。
也许是我们中国人向来不重视心理的工作。我们读弗洛伊德精神分析方面的著作或他的传记，他当年为人做精神分析时，每周5次，每次约一小时，这样连续要做几年，甚至更长的时间。算下来，如以每月20小时，每年进行10个月算（除去夏、冬期间医生的休假），则每年就是200小时。如进行二年就是400小时。中国人可有这样的耐心？以我个人的咨询经历，目前做的最久的也就只有30几个小时。只有不到一半的咨客做到5个小时以上。
绝大多数咨客的心理问题与人格是相关的。比如一个人因为在工作单位与领导、同事人际关系不好，感觉到受孤立来咨询。就事论事，可以辅导他（她）做一些认识上和行动上的改变，辅导他（她）稳定情绪。但是，一个人的人际关系不好，难道不是人格的原因吗？肯定的说，他（她）的人格中就有着对人的冷漠、仇视、防备的内容！而这种人格是他（她）从小成长的环境所养成的。要釜底抽薪，非得改变不理想的人格不可。俗话说：江山易改，本性难移。谁都知道，改变人格是多么困难，当然需要时间！
3.是否有改变自己的决心和毅力。
心理咨询与心理治疗的主动者实际上是咨客本人。一个人的情感、认识、行为与现实或他人产生了冲突，很大的方面需要调整自己的认识，改变自己的行为。心理咨询师没有能力改变社会、他人、咨客的家长恋人妻子或丈夫等，他们所做的是帮助咨客全面、正确地认识自己和他人，并且适当在自己的行为上做出调整，以便适应社会和生活。
人们往往习惯于认为是他人而不是自己应该为自己目前不利的境况负责，往往希望别人做出改变而不是自己首先做出改变。比如，一个自述在工作单位与领导同事关系十分恶劣的人，总是抱怨所有的人都瞧不起他（她），都不关心他（她），都欺负他（她）。但当咨询师启发他（她）首先自己改变一下对人的态度，试着去关心和帮助他人、理解他人，这样慢慢地会改变处境时，他（她）却说：“为什么我要对他们好？他们为什么不先对我好？”可以设想，如果他（她）不先改变自己的认识和与人交往方式，情况永远不会变好。
长期的心理困扰也会使人产生一种“适应性”，患者有意无意地从疾病得到了某些方面的好处。让他（她）改变，会打破旧的平衡，失去既得利益，他（她）在潜意识里也会抵触。比如一个人因为心理“有病”而退入了家庭，不必去工作，由家人来供给生活费用，如果你治好了他（她）的病，则他（她）必须去劳动，去吃苦，去经历很可能会碰上的挫折和失败。两害相权取其轻，也许他（她）宁愿留在“病”中。对这样的人，心理咨询又有什么用呢？
还有个别人是抱着不正确的想法来进行心理咨询的，比如他们想来让心理咨询师为自己不道德的行为提供理由和支持。这样的目的当然不可能实现！
4.是否愿意付诸行动。
当一个人决定放弃对他人和社会的不成熟的应对方式，努力使自己的心理与人格不断成长时，最重要的还是要付诸实践。要去做，而不是仅止于想。想想容易，做起来难。心理咨询与治疗的效果，很大程度上取决于咨客是否去做。有些问题，通过心理咨询师的辅导，咨客一般很快会明白“道理”，但如果不去做，不去实践，那还只是空中楼阁，于事实丝毫无补。
比如，在人格方面有些偏差的咨客，通过心理咨询与辅导，明白了自己的不足之后，只有在行动中不断地实践，不怕开始的失败坚持做下去，久而久之才会形成习惯。一位从小习惯了大事小事都由父母帮忙做决定，而养成了人格上没有成熟没有独立的青年男性，接受了咨询与辅导后，只有从生活中的小事做起，自己做决定，通过承受做出决定带来的成功与失败，去积累经验或接受教训，通过相当长的时间，才能逐渐形成男性应有的敢于负责、敢于一定程度冒险的性格。
心理咨询师就是不断地鼓励咨客在明白了道理之后采取行动去改变自己，通过改变自己而去改变他人及环境。但心理咨询师的作用不是万能的。最终是否付诸行动，还是取决于咨客自己。
第三，其他影响咨询与治疗效果的因素。
一个人生活在现实的社会中，大到世界局势、国家政策，小到工作环境家庭关系，无不对人产生或多或少的影响。我们只谈谈咨客亲属对心理咨询与治疗效果的影响。
一个人产生心理或精神上的问题，一般来说除了本人的原因，家庭方面也必有一定的责任。解决起来往往需要亲属的配合才行，甚至有些问题根本就在于家庭成员、亲密关系的人造成。举例来说，一个受到丈夫长期虐待的女性，只有两种情况可以改变她的状况，那就是离开丈夫或她的丈夫弃恶从善。心理咨询师无法让她的丈夫改变，又不能代替她做出离开丈夫的决定，只能为她提供几种选择的可能后果分析，让她自己心理上成长，认识上提高，期待她会做出有利的决定。
除此之外，家庭成员对心理咨询的干扰也相当程度上影响着咨询与治疗的效果。一个罹患了心理疾病的人心理是脆弱的，往往也是犹疑的。在这个时候，如果心理咨询师辅导他（她）这样做，亲属却不断地指挥他（她）不能这样做应该那样做等等，搞得病人无所适从，又怎么能收到好的疗效？
当年弗洛伊德谈到这种情况时曾打过一个比方。他说：“你们知道外科医生在施手术之前，必先有种种的布置——例如适宜的房间，充分的光线，熟练的助手，病人亲友的回避等。试问外科的手术若都施行于病人全家面前，家人都围绕而观，见割便叫，那还能有多少次可以收效吗？”[4]
以上影响心理咨询与心理治疗效果的因素都分析完了。最后说明一点，作为心理咨询师，由于每个人的水平所限以及科学进步的局限（比如就精神疾病来说，当前的科学发展到能将人送上月球，将科学探测器送上火星，但对于大多数精神病的病因却知之不多），我们也完全有可能犯错误，会出现失误。说明这一点，不是为了推卸责任，实在是真实的情况就是如此。我们既不能不负责任地对咨客进行不适当的指导，也不能因为过于谨慎而不敢作为。
心理咨询与心理治疗是最需要心理咨询师与咨客同心协力的，因为我们面对的是共同的敌人。在这场战斗中，胜与败取决于我们能调动起多少心理的力量。
写完于2005年4月10日

注释：
1 精神病学，人民卫生出版社，2002，232～238页。
2 申荷永，心理分析：理解与体验，三联书店，2004，75页。
3 曾文星，分析的学理与治疗过程，北京大学出版社，2004，86页。
4 精神分析引论，高觉敷译，商务印书馆，1984，372页。
 

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